Meldingsformulier ongewone ziekte en/of sterfte bij wilde fauna, inclusief wilde vogels verdacht van aviaire influenza

Meldingsformulier

Dit is een formulier voor mensen die ongewone ziekte en/of sterfte bij wilde fauna waarnemen en dit willen melden.
Soms valt het je op dat je ineens van een bepaalde soort of meerdere soorten wilde dieren een ongewoon aantal zieke of dode dieren waarneemt. Het DWHC wil graag deze informatie centraal registreren zodat er een landelijk overzicht komt van dit soort waarnemingen.
Sommige meldingen zullen aanleiding geven tot verder onderzoek door de diverse organisaties waar het DWHC mee in contact staat. In dat geval wordt eerst met de melder contact opgenomen.
We zouden het op prijs stellen als u het formulier zo volledig mogelijk invult. Mocht u liever direct met een van onze medewerkers overleggen, dan kunt u ons bereiken op telefoonnummer +31-30-2537925, of e-mail adres: dwhc@uu.nl

Gegevens van de melder:
Naam:	*
Functie:
Organisatie:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon:
Fax:
E-mail:	*

Diergegevens en omstandigheden
Gevonden in:
Dichtbijzijnde plaats:
Gemeente:
Provincie:
Datum of periode:

Soorten:
Leeftijd:
Geslacht:

Aantal ziekl:	Geschat Geteld
Aantal dood:	Geschat Geteld

Populatiegrootte van de soort(en) in het gebied:

Beschrijving van de klinische verschijnselen & algehele conditie van de dieren:

Beschrijving van het verloop van de ongewone sterfte/ziekte (indien mogelijk met specifieke data van begin en einde van het probleem):

Indien van toepassing, preventieve maatregelen, behandeling en resultaat hiervan:

(Milieu-)factoren die mogelijk bijgedragen hebben (bijv. weersomstandigheden):

Andere diersoorten (indien mogelijk met aantallen) die in het gebied aanwezig zijn:

Beschrijving van het gebied (bijv. type landgebruik, habitat type):

Organisaties of personen die verder benaderd zijn:

Andere opmerkingen:

Meldingsformulier

Gegevens van de melder:

Diergegevens en omstandigheden